ونتیلاتوریک معجزه پزشکی و نجات دهنده بیماران کمایی

دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه

وظیفه دستگاه ونتیلاتور کمک به بیمارانی است که بدلیل تروما - نارسایی مادرزادی یا در اثر داروهای بیهوشی امکان تنفس طبیعی ندارند ونتیلاتورهای مکانیکی با منبع کنترل شده O2 فشار مثبت لازم ، تحویل هوا به بیمار را از طریق لوله تراشه یا تراکئوستومی به عهده دارند .

دستگاه ونتیلاتور یک الگوی مشخص تنفسی را با پارامترهای متعددی بطور مستقل تنظیم میکند .

دستگاه ونتیلاتور در چه بیمارانی استفاده می شود ؟

الف-اختلالات ریه و هوایی مثل پنومونی ریه - شکستگی دنده ها - ARDS

ب-تشدید COPD

ج-اختلالات گردش خون مثل شوک کاردیوژنیک

ح-مسمومیت دارویی

ق-بعد از اعمال جراحی قلب - ریه - شکم

ن-ضربه سر و جمجمه

ی-اختلالات عصبی عضلانی ( میاستنی گراویس - پولیومیلیت - گلین باره )

ل-اغما و کما مثلاً بدنبال CVA

س-زمانیکه در ABG بیمار pao₂ کمتر از 50 mmHq و paco₂ بیشتراز 50 mm Hq  و ادامه داشته باشد نشان دهنده این است که بیمار در فاز نارسایی حاد تنفسی است  Failure Respiratory

معیارهای نشان دهنده نیاز به تهویه مکانیکی :

ی- pao2 کمتر از 50 mm Hq با وجود دریافت O2 با غلظت 60%

ق-pao2  کمتر از 50 mm Hq به همراه PH کمتر از 7.25

ه- paco2بیش از 50 mm Hq  به همراه PH کمتر از 7.25

ج-تعداد تنفس کمتر از 12 و یا بیشتر از 30  تا در دقیقه

چ-حجم جاری TV کمتر از 10 ml/kg وزن بدن ( مقدار هوای دمی یا بازدمی که با هر تنفس عادی وارد و یا از ریه خارج می شود و مقدار آن 500 ml است .)

مداخلات پرستاری در زمان استفاده از دستگاه تهویه مکانیکی :

 ض- بهبود تبادل گازها با اطمینان از Fix بودن لوله تراشه و چک صدای تنفسی از طریق انتقال هوا توسط آمبوبگ و یکنواخت بودن هوا در هر دو طرف ریه

ص-کاهش تجمع موکوس با ساکشن لوله تراشه طبق اصول پرستاری استاندارد و توجه به مقدار و رنگ ترشحات

ع-کنترل ABG و سمع ریه دو اقدام مهم در بیماران تحت تهویه مکانیکی میباشد .

ب- مراقبت ازراه :شامل محافظت از لوله تراشه ، ثابت نمودن دستگاه ونتیلاتور جهت جلوگیری از حرکت
لوله های خرطومی دستگاه

ت-کنترل فشار کاف لوله تراشه که باید کمتر از 20 mmHq باشد .

غ-استفاده از air way در سایز مناسب بیمار برای جلوگیری از گاز گرفتن لوله تراشه

ن-برقراری ارتباط مناسب غیر کلامی (لب خوانی - کاغذ و قلم - لمس - حرکات صورت ) با بیمار

ح-پر و خالی نمودن کاف لوله تراشه هر 6 ساعت یکبار به مدت 5-10 دقیقه

تنظیم دستگاه تهویه مکانیکی :

ک-تعیین مد یا روش تهویه

ز-تعیین FIO 2 یا غلظت o2 دمی

ذ-حجم جاری یا T.V بین 10-15 ml/kg

ع-تعداد تنفس بین 12-20 با نظر پزشک بیهوشی

ج-تنظیم trigger ( حساسیت دستگاه )

ت-تعیین نسبت I/E ( دم به بازدم )

ش-تعیین PEEP یا فشار مثبت انتهای بازدمی

س-سرعت جریان هوای دمی با تنظیم peak Flow

مدهای ونتیلاتور :

ال-CMV  ( تهویه اجباری کنترل شده ) Control Mandotory Ventilation

بیمار هیچگونه قدرتی برای انجام عمل دم ندارد مثل بیماران کما - جراحی قلب باز ) تمام تهویه در این مد بر عهده دستگاه میباشد به بیمار فوق در فواصل زمانی خاص با توجه به تنظیم داده ها تنفس داده می شود در صورتیکه بیمار تنفس داشته باشد برای جلوگیری از مبارزه بیمار ( Fight ) با دستگاه از داروهای شل کننده عصبی عضلانی مثل پاولن استفاده می شود.

ث-ACV ( تهویه کنترل شده کمکی ) Ventilation Assisted Controlled

در این روش ونتیلاتور دم را در پاسخ به فشار منفی ایجاد شده توسط بیمار آغاز میکند جهت مددجویانی بکار میرود که روی تعداد و الگوی تنفس خود کنترل دارند .

ق-Syrchronized Intermittent Mandatory Ventilation( تهویه اجباری متناوب هماهنگ شده ) (SIMV)

که نوع اصلاح شده IMV یا تهویه اجباری متناوب است و در واقع ترکیبی از تهویه ارادی بیمار و تهویه اجباری کنترل شده به وسیله دستگاه میباشد بهترین مد برای جداسازی بیمار از دستگاه تهویه میباشد . در این روش دستگاه هماهنگ کننده وخود بیمار بیشترین تلاش تنفسی را دارد .

ف- PEEP  ( فشار مثبت انتهای بازدمی )  Positive End Expiratory Pressure

این روش به تنهایی کاربرد ندارد و همراه سایر مدها مثل SIMV و AVC استفاده می شود .

در این روش فشار مثبت در انتهای بازدم اعمال می شود و زمانیکه آلوئل ها کلاپس هستند این روش باعث باز نگه داشتن آلوئل ها میشود . امکان دستیابی به سطوح بالاتر pao2 علیرغم پائین بودن fio2 فراهم میباشد این مسئله خصوصاً در افرادیکه نمی توانیم fio2 را خیلی بالا ببریم اهمیت دارد از نظر جلوگیری از مسمومیت با o2 این مد خیلی مهم است .

غ-PSV   ( Pressure Support Ventlotion ) (تهویه حمایتی فشاری )

برای wean کردن بیمارانی که طولانی مدت به دستگاه وصل هستند بکار میرود در این روش فشاری که در هنگام دم اعمال می شود موجب افزایش حجم جاری می شود .

ه-CPAP (فشار مثبت دائمی راه هوایی) Continuous Positive Airway Pressure

فشار مثبت در انتهای دم و بازدم اعمال می شود و فقط fio2 را بر اساس ABG بیمار تنظیم می کند این مد برای جداسازی بیمار از دستگاه استفاده می شود .

خ-IRV ( تهویه نسبی معکوس )  Inverse Ratio Ventilation

در این روش نسبت دم و بازدم را عکس میکنند هوا بیشتر در آلوئل ها باقی می ماند تقریباً مانند peep عمل میکند .

جداسازی بیمار از دستگاه تهویه مکانیکی :

الف-Rapid

اگر بیمار صدمات مغزی دارد و هوشیار است تا 24 ساعت بعد از عمل از دستگاه تهویه استفاده میکند بیمار را سریع جدا می کنیم بهتر است weaning صبح انجام شود . چون ماهیچه ها Relax هستند بیمار باید در وضعیت semisetting باشد و اکسیژن به بیمار داده شودو 30 دقیقه بعد از جداسازی از دستگاه ABG از بیمار گرفته شود.

ب- Slow

در صورتیکه بیمار طولانی مدت به دستگاه وصل باشد مانند بیماران COPD بیماران میاستنی گراو  و گلین باره که به راحتی فرایند جداسازی انجام نمی شود بهتر است weaning تدریجی انجام گیرد یعنی Rate را کم ، Fio₂ را پائین و هر بار با تغییر setup یک ABG گرفته و پس از جداسازی O2 تراپی کنیم .

مراحل جداکردن بیماران از ونتیلاتوردر پنج مرحله باید صورت گیرد:

الف -صورتیکه :Pao₂>60

 FIO₂<50

  تعداد تنفس کمتر از 25

 علایم حیاتی ثابت

هوشیار باشد و قادر به تنفس و خروج ترشحات داشته باشد .

ب-ساکشن کردن بیمار

ج-خالی کردن کاف لوله تراشه

د-خارج کردن لوله تراشه

و-دا کردن بیمار از o2

http://www.rs272.com

http://rs1362.blogdoon.com/

http://rs272.persianblog.ir/

http://rs272.blogfa.com/

http://www.sahand272.blogfa.com/

http://www.rs272.parsiblog.com/