با تست تروپونین مثبت در تشخیص سکته قلبی چه باید کرد ؟
نویسنده: Amal Mattu, MD
مترجم: دکتر امیرحسین جهانشیر
انتخاب :دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه
dr.rahmat.sokhani@gmail.com
پزشکی اخیراً ایمیلی برای من فرستاده است حاوی این عبارت که "آزمایشگاه ما اخیراً استفاده از تست تروپونین با حساسیت بالا را آغاز کرده است و ما در این مورد گیج شده‌ایم که با تست تروپونین مثبت آن چه بکنیم؟". اگر چندین سال قبل این سؤال از من می‌شد که "با یک تست تروپونین مثبت چه باید کرد؟" فکر کنم پاسخ می‌دادم که "باید چند سال دیگر به تحصیل در پزشکی، قبل از ویزیت بیماران بپردازید". اما امروز کاملاً با این پزشک و همکارانش احساس همدلی می‌کنم. چنین به نظر می‌رسد که همه ما و حتی کاردیولوژیست‌ها دوره دشواری را برای حل این معضل گذرانده باشیم. جدیدترین مقاله مرتبط به تست تروپونین با حساسیت بالا، باعث پرسش‌های بی‌شمار دیگر و بلاتکلیفی بیشتر شده است. در اینجا مروری سریع بر آن مقاله و سپس گفته‌های بیشتری در مورد آن، تست تروپونین و ارزیابی بیماران با احتمال ACS خواهیم داشت.
خلاصه مقاله رد سریع AMI در بیماران با تروپونین غیرقابل سنجش با استفاده از یک روش بسیار حساس:
نویسندگان این مقاله 703 بیمار را که با تظاهر درد قفسه سینه به بخش اورژآنس یک بیمارستان بزرگ در انگلستان مراجعه کرده بودند ارزیابی کرده‌اند. در کل، 130 (%5/18) بیماران با استفاده از کرایتریای تشخیصی مورد قبولی با آزمون تروپونین که افزایش (یا کاهش) سریال تروپونین را در بر دارد، AMI تشخیص داده شده‌اند. تست سریال در این مورد به معنی این است که محققان سطح تروپونین را با یک روش با حساسیت بالا در زمان مراجعه و سپس 12 ساعت بعد شروع علائم سنجیده‌اند. نزدیک به نیمی (%46) از بیماران، طی 3 ساعت از شروع علائم مراجعه کرده بودند؛ بنابراین مطالعه شامل بسیاری موارد مراجعه زودرس (Early Presenter) بوده است. نویسندگان مقاله دریافتند که %100 از 130 بیماری که AMI تشخیص داده شدند، سطح تروپونین بالایی هنگام مراجعه داشته‌اند (95% CI 95.1%-100%). به عبارت دیگر، هیچ بیماری که در بدو مراجعه تست تروپوونین با حساسیت بالای وی منفی بوده است، در بررسی‌های سریال، تروپونین مثبت نداشته است. نویسندگان مقاله پیشنهاد داده‌اند که سطح تروپونین با حساسیت بالا نیاز به سنجش سریال را از بین برده و منجر به ترخیص سریع‌تر بیمار از بخش اورژانس می‌شود. به نظر عالی می‌آید! دیگر به تست‌های سریال تروپونین نیازی نیست و ما می‌توانیم بیمار را بعد تنها یک ساعت تعیین تکلیف کنیم و حداقل کمی شلوغی اورژانس مان را کاهش دهیم. درست است؟نقطه نظربیایید حتی قبل از اینکه به محدودیت‌های این مطالعه و نتیجه‌گیری‌های آن بپردازیم، ابتدا بر سر چند موضوع توافق کنیم:
با کنار گذاشتن حال و ECG بیایید تنها بر تروپونین متمرکز بشویم. دقیقاً ما چقدر باید از تست تروپونین استفاده کنیم؟ نخست، باید همه‌ی ما ذهنیت خود را چنان تغییر دهیم که به تروپونین دیگر به عنوان یک تست برای تأیید یا رد تشخیص نگاه نکنیم. این تست‌ها تنها ابزاری مفید برای طبقه‌بندی خطر و گرفتن تصمیم بر اساس این میزان خطر هستند. اگر تروپونین مثبت است، شما و همکار متخصص قلبی که با وی مشاوره کرده‌اید، برای تشخیص یا باید به فکر کاتتریزاسیون باشید و یا تست سریال تروپونین برای افتراق بین افزایش تیپیک AMI در مقابل افزایش بی سر و صدایی که غالباً در سایر شرایط دیده می‌شود. از سوی دیگر، اگر تروپونین منفی باشد، تنها بیمار را در طبقه خطر پایین‌تری قرار می‌دهد که صفر نیست. تست تروپونین منفی تنها بیانگر این نکته است که بیمار به حدی پایدار است که می‌تواند تست‌های تحریکی را انجام بدهد، اما به معنی رد ACS نمی‌باشد. دستورالعمل‌های فعلی ACC/AHA و ACEP به ما اجازه می‌دهد که بررسی ACS را تنها بعد یک تست تحریکی مثبت قطع کنیم، نه بعد تست تروپونین منفی. با رجوع به مقاله، محدودیت‌های جدی برای استفاده از نتایج این مطالعه در عمل وجود دارد. نخست اینکه این مطالعه در انگلستان انجام شده که به طور روتین بیمار پس از تست‌های منفی تروپونین ترخیص می‌شود. چنانچه قبلاً هم گفته شد، در آمریکا وظیفه‌ی ما در اورژانس تنها رد AMI نیست، بلکه ارزیابی ACS نیز باید انجام شود و این گویا اهمیتی برای محققین این مقاله نداشته است. در واقع ایشان اعلام کرده‌اند که استفاده از تست تروپونین اجازه خواهد داد تا جلوی بستری‌های غیرضروری در بیمارستان گرفته شود ... و ترخیص از بخش اورژانس زودتر انجام شود. این رویکرد، قسمتی از طیف ACS که آنژین ناپایدار نام دارد را کلاً از نظر انداخته است! دومین محدودیت، نداشتن ویژگی سطح تروپونین می‌باشد. به یاد داشته باشید که یک تست تروپونین مثبت، به خودی خود مساوی با AMI نیست. علل بسیار زیادی برای افزایش تروپونین وجود دارد. در این مطالعه، از 296 بیمار که سطح تروپونین ng/dl 14-3 داشته‌اند، 277 نفر (%94) در نهایت با استفاده از یک استاندارد تشخیصی بین‌المللی، بدون AMI تشخیص داده شده‌اند. حتی در میان 212 بیماری که سطح تروپونین بالاتر از ng/dl 14 داشته‌اند هم، 101 نفر (%48) نهایتاً بدون AMI گزارش شده‌اند. ویژگی تست قابل اندازه‌گیری نبوده که این سؤال را که ما کل بحث را با آن شروع کردیم برمی‌انگیزد که "با تست مثبت تروپونین چه باید کرد؟" وقتی در دهه 1990 برای نخستین بار برای ارزیابی بیماران دچار درد قفسه سینه به استفاده از تروپونین روی آوردیم، باور بر این بود که تروپونین چنان ویژگی‌ای دارد که مثبت بودنش، بلیط درجه یک برای Cath Lab یا حداقل CCU می‌باشد! با ااین وجود چون حساسیت روشهای سنجش آن به مرور زمان در سال‌های اخیر افزایش یافته و در نتیجه ویژگی آن کاسته شده است، ما بیشتر با این مسأله رو به رو می‌شویم که متخصص قلب از ما می‌خواهد که بیمار با تست مثبت تروپونین که شرح حال و نوار قلبی دوپهلویی دارند را برای سنجش سریال تروپونین، در اورژانس نگه داریم تا بین AMI واقعی (که افزایش تیپیک سطح دارند) و وضعیت‌های غیر AMI افتراق قائل شوند. با ککمتر شدن تعداد تخت‌ها در بیشتر CCUها و موشکافی و نقد عملکرد متخصصان قلب در انجام کاتتریزاسیون‌هایی که در نهایت منفی می‌شوند، سخت است که آنها را برای اینکه چنین بیمارانی را فوراً "سوار هواپیما" کنند سرزنش کرد. امروزه آنچه به کنایه "بلیط درجه یک" محسوب می‌شد، به تنها "بلیطی برای لیست انتظار" با توجه به سطوح سریال تبدیل شده است. اگر این روشهای تروپونین با حساسیت بالا به طور گسترده استفاده شوند، به نظر می‌رسد در آمریکا تنها به افزایش زمان ماندن بیماران در اورژانس و شلوغی آن منجر شود و نه تنها پاسخی برای هیچ کدام از مشکلات نمی‌باشند، بلکه پرسش‌های بیشتری را نیز ایجاد خواهند کرد. به قول یکی از پزشکان اورژانس، آقای استوارت سواردن، "این تست تنها مثل یک تست میوگلوبین جدید، اما گران‌تر است".
Body R, Carley S, McDowell G, et al J Am Coll Cardiol. 2011;58:1332-1339
شرح مطلب فوق در Medscape Emergency Medicine > Viewpoints منتشر شده است
منبع:
http://isem.ir
: جستجو